A cobertura de planos de saúde no Brasil é regida por uma série de normativas¹ que buscam garantir o atendimento adequado aos segurados. Contudo, algumas situações específicas podem gerar dúvidas e, infelizmente, conflitos.
Um exemplo clássico é a ausência de profissionais ou serviços credenciados pela operadora de saúde. Nessas circunstâncias, é fundamental entender os direitos do consumidor para assegurar um atendimento digno e eficiente.
Quando não há profissionais médicos credenciados pela operadora de saúde para realizar um determinado procedimento, a seguradora é obrigada a arcar com o pagamento integral dos custos, incluindo os honorários médicos, ou então promover o reembolso das despesas.
A recusa do plano de saúde em reembolsar integralmente as despesas médicas é considerada abusiva e tal prática pode resultar na condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.
Um caso emblemático ilustra bem essa situação. Uma operadora de plano de saúde foi condenada por não reembolsar uma paciente que, por indicação médica, precisou contratar uma enfermeira obstétrica. A paciente teve despesas no valor de R$ 2.000,00 com a profissional, as quais não foram reembolsadas pela operadora.
O Tribunal De Justiça do Maranhão, reconhecendo a falha no atendimento e o prejuízo causado à paciente, condenou a operadora a pagar não apenas as despesas de R$ 2.000,00, mas também uma indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00.
É crucial que os segurados estejam cientes de seus direitos em relação à cobertura de planos de saúde. A ausência de profissionais ou serviços credenciados pela operadora não pode ser usada como desculpa para negar o reembolso integral dos custos médicos. Caso isso ocorra, o segurado tem o direito de buscar a reparação, incluindo a indenização por danos morais, quando for o caso.
Por: Andressa Ruschel
¹ Art. 4º e 9º da Resolução Normativa 268/11 que alterou a RN 259/11 da ANS
Art. 10 da Resolução Normativa RN 566/22 da ANS
Art. 12, VI, da Lei 9.656/98
